A Fragilidade Revisitada: vulnerabilidade, adaptação, retórica, ação.

Ao discutir a necessidade de busca de um conceito definitivo ou minimamente consensual para a “Síndrome de Fragilidade no Idoso” o professor canadense Howard Bergman, um líder na área de pesquisas internacionais sobre a fragilidade e presidente da Sociedade Canadense de Geriatria, citou a frase emblemática de um colega: “… Fragilidade é como pornografia: os clínicos não conseguem defini-la, mas a reconhecem assim que a vêem!…”

“…Frailty is a syndrome encountered in older persons with diverse

predisposing, precipitating, enabling and reinforcing factors.

Frailty and disability: while related and with overlap, are distinct concepts…”

 

(01- Howard Bergman-Canadá)

 

 

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Cuidado!: “Frágil”!

 

Nesta matéria da seção “Bibliofilia”, estaremos divulgando alguns livros que tratam da “Síndrome da Fragilidade” nas pessoas idosas, aproveitando a oportunidade para apresentar brevemente alguns dentre os diversos aspectos envolvidos dentro deste universo temático.

 

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Na enfermaria de um hospital em Nova York, um jovem imigrante austríaco pergunta tìmidamente ao seu professor: “senhor, o que podemos fazer por aquela paciente idosa?”.Recebe uma resposta lacônica e frustrante: “Nada!”.

 

Menos de uma década após esse episódio, aquele mesmo rapaz, agora já médico, publica um livro com mais de 600 paginas:"Geriatrics, the diseases of old age and their treatment, including physiological old age, home and institutional care, and medico-legal relations".

 

Era o ano de 1914 e a expectativa de vida nos Estados Unidos beirava os 45 anos. Na época, apenas 4,5% da população norteamericana alcançava a marca dos 65 anos de idade.

 

Ignatz Leo Nascher teimou, e ousou, sob certa desconfiança e rejeição da comunidade científica contemporânea, ao defender que a velhice tem algumas características peculiares, e que estas, demandam uma abordagem diferenciada. Mais ainda: incluiu no título do seu texto, uma palavra mágica: “care”!

 

O livro, atualmente considerado um clássico, foi reeditado na década de 1970 e em 2012, e pode ser apreciado para leitura através da web. Em trechos da página 4 da edição original, o autor faz apreciações sobre a “vitalidade” a “capacidade de resposta aos estímulos externos” e a “resistência vital”. Considera que estas propriedades são automáticas e inconscientes, e presume que sejam inter-relacionadas.  (03) (04) (05)

Do outro lado do Atlântico, enquanto rapazes disputavam uma vaga na Real Força Aérea Britânica para ajudar o seu país a bloquear os avanços do nazismo pela Europa, uma médica londrina diplomada em 1923 voltava a sua atenção para as questões dos idosos internados. Seu nome: Marjory Winsome Warren.

 

Tendo treinado inicialmente em um hospital infantil, se interessou durante algum tempo por cirurgia e posteriormente pelas áreas clínicas e pela administração médica.  Em 1935 assumiu a direção de uma enfermaria hospitalar e a responsabilidade por uma instituição adjacente ao hospital que era direcionada a crônicos. Fez revisões detalhadas dos mais de 700 prontuários dos internos, estabeleceu um sistema classificatório, e estimulou a reabilitação física e a reintegração social daquelas pessoas. Reformulou tanto a estrutura física quanto os processos do ambiente assistencial.

 

Seu empenho para o tratamento e a reabilitação dos pacientes idosos crônicos, além de melhorar as condições de saúde das pessoas, resultou no aumento das vagas hospitalares disponíveis. Outra das suas características marcantes é que a sua determinação e o seu entusiasmo eram também direcionados à elevação da auto-estima dos internos e da equipe assistencial.

 

Posteriormente, foi co-fundadora da entidade que hoje é representada pela “British Geriatrics Society”, além de secretária internacional da ”International Association of Gerontology”. (06) (07)(05)

 

Se Nascher inventou a “Geriatria”, Marjory Warren criou o primeiro “processo” de avaliação multidimensional e atenção multidisciplinar para os idosos mais vulneráveis. Ignatz Nascher,  focou-se na especificidade e Marjory Warren, na integração

Dessa forma, Nascher delimitou o “Quê”, e Warren, o “Como”.

 

É possível que, ambos estivessem se ocupando de questões referentes aos “idosos frágeis”.

 

O primeiro sob um olhar mais clínico, e a segunda, trazendo uma visão

que agregou a humanização na assistência, a interdisciplinaridade

e uma percepção política da saúde coletiva.

Passado quase um século desse pioneirismo, diversas questões ainda permanecem em aberto...! A fragilidade, a vulnerabilidade e a dependência, encontram-se atualmente no epicentro da atenção geriátrica e gerontológica, configurando progressivamente um dos maiores nichos epistemológicos destas especialidades.

 

Pode-se ainda ousar, sugerindo que esta área temática, tenha sido a razão fundamental do surgimento da Gerontologia e da Geriatria enquanto campos específicos e estruturados do conhecimento.

 

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A ”Síndrome de Fragilidade” em pessoas idosas é um tema, que apesar de circular pelos textos de literatura especializada há quatro décadas, continua desafiando tanto os profissionais da área de pesquisa quanto os da área mais assistencial. Mais que isso, desafia os próprios idosos, ao demandar respostas criativas de ordem física, mental, social e ambiental, que possibilitem uma melhor adaptabilidade aos desafios cotidianos da existência sob essa circunstância. Em seus aspectos orgânicos, entende-se que seja resultante da perda de complexidade e capacidade de integração do sistema biológico, com conseqüências sobre a auto-regulação homeostática. (08) (09) (17)

 

Para Bruno Vellas, coordenador do pólo de Geriatria e Gerontologia da Universidade de Toulouse na França, ex-presidente da IAGG e editor chefe da revista “The journal of nutrition, health & aging“, um percentual considerável da força de trabalho na área geriátrica está direcionado aos cuidados de idosos dependentes. É sabido, entretanto, que em diversas circunstâncias a fragilidade pode ser uma condição passível de prevenção, ou mesmo, reversão.   (10) (11)

“… Almost 95% of the geriatric force is involved in care for already dependent older adults. We need, of course, to continue to take care of these individuals with severe disabilities, but moreover, we need to take care of the pre-frail and frail older adults. It is an absolute necessity if we want to prevent rapid disability in our aging population, and if we want

to anticipate it to promote more efficient care….”

(11- Bruno Vellas - França)

Mas para que tudo isso possa de fato ser deflagrado,

segundo Gunnar Akner,  é preciso usar o GEROSCÓPIO!...

 

Uma ferramenta capaz de ampliar e aprofundar o olhar profissional,

atravessando as aparências e obviedades e buscando as interconexões relevantes.

 

Gunnar Akner coordena o departamento de Medicina Geriátrica da Universidade Örebro na Suécia, é membro da equipe editorial da revista Current Gerontology and Geriatrics Research, e professor associado do Instituto Karolinska.

 

Em 2013, publicou um artigo na revista “Clinical Geriatrics”, onde apresenta de maneira muito interessante a sua visão sobre as interconexões entre a fragilidade e a multimorbidade. Para Akner, a fragilidade pode ser considerada um indicador da idade biológica, enquanto a multimorbidade representa a presença concomitante de condições crônicas que afetam a saúde. Indivíduos com as duas condições apresentam demandas complexas que precisam ter uma definição clara de objetivos assistenciais e clínicos. Nesse sentido, o prontuário clínico adequado pode representar um “Geroscópio”. (12) (13)

 

*  *  *

 

Em termos epidemiológicos, a detecção dos subgrupos populacionais em situação de maior vulnerabilidade e risco dentre a população mais idosa, pode permitir o delineamento de estratégias mais adequadas de abordagem e o planejamento de propostas mais específicas de sistemas de prevenção e suporte.

 

Em se tratando das ações individualizadas de intervenção, ao se falar de fragilidade, estaremos adentrando no território da complexidade, e na demanda por um olhar multidimensional, perspicaz, humanizado e dialógico, por parte dos profissionais envolvidos na assistência direta.

 

O número de pesquisas e publicações sobre este tema tem sido considerável nos últimos anos tanto a nível internacional quanto nacionalmente. No Brasil, a partir de 2008 teve início um projeto de pesquisa multicêntrico e multidisciplinar sobre a fragilidade que constitui a “Rede FIBRA”, (Perfil de Fragilidade dos Idosos Brasileiros) e é constituído por quatro pólos liderados por equipes de universidades públicas do país: UNICAMP, UERJ, UFMG e USP-Ribeirão Preto.

 

Este projeto recebe financiamento do CNPq e vem realizando estudos de base populacional de caráter epidemiológico, com pesquisa de dados clínicos funcionais e psicossociais. Vários resultados parciais vêm sendo publicados progressivamente na literatura científica, alguns dos quais, referenciamos ao final desta matéria.

 

O protocolo utilizado na Rede FIBRA toma por base os indicadores defendidos por Linda Fried, tendo em sua proposta inicial o objetivo de avaliar 8.000 idosos em três anos. O projeto nasceu graças às iniciativas de um grupo de pesquisadores do ambulatório de geriatria da UNICAMP sendo que na atualidade diversas outras universidades do país estão cooperando em rede através da realização de subprojetos com pesquisas locais.

 

*  *  *

 

Nesta matéria estaremos apresentando três livros que abordam o tema

da fragilidade no idoso sob perspectivas distintas.

 

No primeiro, uma visão estruturada nos aspectos mais biológicos da fragilidade. No segundo, uma abordagem mais abrangente e multidisciplinar com dados obtidos pelas pesquisas da rede FIBRA. No terceiro, questões de ordem mais prática: o atendimento ao idoso frágil em circunstâncias de urgência clínica.

 

Trazemos assim uma oportunidade de abordagem da fragilidade a partir de componentes que revelam as circunstâncias em que existem rearranjos da resposta homeostática, a expressão funcional emocional e social da própria pessoa idosa em seu ambiente cotidiano, e a demanda por conhecimentos técnicos especializados na hora de instauração de uma situação de crise: a intercorrência clínica mais aguda.

 

I- Frailty. An Issue of Clinics in Geriatric Medicine

 

 

ISBN: 9781437724523

Nº de páginas: 128

 

O livro é um volume da coleção Clinics in Geriatric Medicine”,editado em 2010 por Jeremy D. Walston .

Através dos diversos capítulos deste volume são abordados temas que correlacionam a síndrome de fragilidade na pessoa idosa com outras condições clínicas tais como a anemia, a sarcopenia, as alterações no sistema imunológico, as infecções virais, as comorbidades de curso crônico, assim como, com alguns aspectos de ordem mais genética e biológica. Os autores também discutem as possibilidades de intervenção.

Onde encontrar o livro:

a- ELSEVIER store

http://store.elsevier.com/Frailty-An-Issue-of-Clinics-in-Geriatric-Medicine/Jeremy-Walston/isbn-9781437724523/

b- wook.pt

http://www.wook.pt/ficha/frailty-an-issue-of-clinics-in-geriatric-medicine/a/id/10327435

c- amazon.com

http://www.amazon.com/Frailty-Issue-Clinics-Geriatric-Medicine/dp/1437724523

Jeremy Walston é professor de medicina geriátrica com atuação clínica na “Johns Hopkins Care Center Terrace Rehabilitation Unit”. Como pesquisador, tem foco de interesse nos aspectos fisiológicos e moleculares relacionados às doenças crônicas, à cascata inflamatória, à fragilidade e à maior vulnerabilidade homeostática na idade mais avançada. Um dos seus compromissos está na tentativa de interconectar os resultados obtidos através da pesquisa básica com a sua aplicabilidade prática na área clínica, já tendo merecido diversas premiações pelos trabalhos.  É um dos diretores do “Biology of Healthy Aging Program” na Universidade Johns Hopkins, em Baltimore, USA. (14) (15) (16) (17)

 

“… Frail older adults are less able to tolerate the stress of medical illness, hospitalization, and immobility…. Frail older adults are among the most challenging for medical management. However, awareness of this syndrome and its risks can help us care for these patients

more confidently and decrease their risk for adverse outcomes….”

 

“… Although frailty is more prevalent in older people and in those with multiple medical conditions, it can exist independently of age, disability, or disease,and may be

an independent physiologic process involvingmultiple systems….”

 

(18 - Jeremy D. Walston – USA )

Uma das suas colaborações mais recentes é uma publicação de 2013 assinada conjuntamente com diversos pesquisadores internacionais sobre o tema da fragilidade. Neste documento os autores alertam para a necessidade do rastreamento de fragilidade de todos os indivíduos com idade superior a 70 anos, visando o estabelecimento mais precoce de orientações preventivas ou terapêuticas.  (19) (20)

 

A questão do rastreamento adequado a nível mais universal com utilização de critérios padronizados internacionalmente, se torna difícil, uma vez que, grupos de pesquisadores vêm utilizando abordagens distintas para definir tècnicamente a fragilidade. Certamente isso envolve tanto questões referentes à argumentação teórica de cada equipe de pesquisa, mas também aos orgulhos pessoais e à sabida competitividade entre os serviços.

 

Durante o Congresso sobre Sarcopenia realizado em Dezembro de 2012 em Orlando, USA, foi formada uma equipe de “força tarefa” composta por 15 profissionais, com objetivo de se delinear ações estratégicas para a criação de uma nova agenda de pesquisas referentes à fragilidade em idosos. O grupo, que contou com a participação de Jeremy D. Walston e Linda Fried dentre outros nomes de destaque, elaborou um documento de consenso atualizado, substituindo as diretrizes publicadas em 2004 e 2006.   (21) (16) (22)

 

A partir do fenótipo de fragilidade proposto por Linda Fried,

sugere-se que os indivíduos com 70 anos ou mais sejam rastreados nos serviços

de atenção primária através de um questionário simples que avalia 5 áreas:

 

1-Fadiga: você se sente cansado?

2-Resistência: você tem dificuldades para subir um lance de escadas?

3-Capacidade aeróbica: você é incapaz de andar pelo menos um quarteirão?

4-Doenças: você tem mais de cinco doenças?

5-Perda de peso: você perdeu mais de cinco por cento do seu peso nos últimos seis meses?

Para os indivíduos idosos com idade inferior a 70 anos sugere-se que o rastreamento

seja feito através da identificação de perda de peso relacionada

à presença de condições crônicas.  (20) (19)

 

O método de rastreamento proposto por Linda Fried, é questionado pelo geriatra e pesquisador canadense Kenneth Rockwood da Dalhousie University, por considerá-lo pouco abrangente.

 

Rockwood propõe a utilização do “Índice de Fragilidade” um sistema de avaliação que mensura a acumulação de déficits e incapacidades, considerando a possibilidade de 40 condições genéricas. Essas condições incluem quesitos clínicos funcionais e sociais.  (23) (24) (25) (26) (27)

 

“… The frailty index is a sensitive predictor of survival. As the index includes items not traditionally related to adverse health outcomes, the finding is compatible with a view of frailty as the failure to integrate the complex responses required to maintain function….”

 

(28- Kenneth Rockwood – Canadá) 

(25- Kenneth Rockwood)

 

Rockwood ainda questiona se vale à pena confiarmos apenas nos índices mensuráveis

para a avaliação da fragilidade, abrindo mão da nossa própria intuição!

 

Ele exemplifica: com a utilização do índice de fragilidade podemos, por exemplo,

estimar qual é o grupo com alto risco de evolução para o óbito

dentro dos próximos 18 meses. Mas nós sabemos que vários desses indivíduos

sobreviverão por muito mais tempo!

 

“… During the frailty process, physiological reserves decrease, while

increasing physiological resources are required to repair and maintain the functioning of the ageing body, inexorably decreasing the remaining available reserves.

 

Nevertheless, it has been postulated that 30% of normal physiological reserves

allow adequate maintenance and functioning of essential organs…”

 

(09- Jean-Pierre Michel  - Suiça)

 

As controvérsias sobre o conceito e os marcadores de fragilidade permanecem, e incluem correntes de pensamento que consideram a fragilidade “biológica” enquanto uma entidade distinta da fragilidade de cunho mais “social”.

 

 

Essa questão foi oportunamente abordada por Luis Miguel Gutiérrez Robledo diretor do Instituto de Geriatria do Ministério de Saúde do México, durante uma conferência internacional realizada em 2011 em Atenas. Em suas palavras de introdução ressalta a importância das desigualdades sociais vivenciadas na infância e suas conexões com os desfechos de saúde na vida adulta e na idade mais avançada. O que era uma pressuposição até ha algum tempo atrás, tem sido confirmado por pesquisas recentemente: fragilidade na velhice tem correlações com as condições de vida nas idades precedentes. (29)

 

Entende-se assim, que o idoso frágil, em várias circunstâncias é o “credor” de uma dívida social passada, além daquela que possa estar vivenciando na atualidade. Uma das questões que se coloca, portanto, refere-se a um estado de inadimplência da sociedade para com os seus membros.

 

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II- Fragilidade, Saúde e Bem-estar em Idosos: dados do estudo FIBRA Campinas

ISBN: 978-85-7516-551-5

Nº de páginas: 304

Publicado em 2011, este livro tem a assinatura editorial de Anita Liberalesso Neri e Maria Elena Guariento, contando com 14 capítulos elaborados por um vasto grupo de colaboradores. São apresentados vários resultados do estudo FIBRA Campinas através de recortes sociais e funcionais, com ênfase em dados sobre a auto-percepção dos idosos participantes na pesquisa. O estudo envolveu 900 participantes com idade igual ou superior a 65 anos do município de Campinas, São Paulo. (30)

 

Anita Liberalesso Neri (na foto à esquerda) tem formação básica em Psicologia e Pedagogia, com Doutorado em Psicologia. Foi Cientista Visitante no Instituto Max Planck for Human Development and Education em Berlim tendo introduzido o paradigma do “curso de vida” em Psicologia e em Gerontologia no Brasil. É Professora Titular na UNICAMP e coordena a Comissão de Pos-Graduação em Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.

 

Maria Elena Guariento (à direita na foto) é Professora-doutora do Departamento de Clínica Médica da FCM/Unicamp, e tem pós Doutorado em Saúde da Família. Atua como docente nas áreas de Medicina Interna e Geriatria. Atualmente coordena o programa de Residência Médica em Geriatria da Unicamp, tendo também atuado na coordenação do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia daquela instituição.

 

Dentre os aspectos abordados nos capítulos do livro, encontramos temas que versam sobre quedas, saúde bucal, satisfação com a assistência pela rede de saúde, cognição e depressão, relações familiares etc... Os autores também exploram questões que defendem os conceitos teóricos e a linha metodológica eleita para a realização da pesquisa. (30)

A equipe vinculada à UNICAMP tem contribuído há vários anos para o desenvolvimento do conhecimento na área do envelhecimento no Brasil através de uma vasta produção científica que inclui artigos, dissertações de Mestrado e Doutorado e a edição de diversos livros. A partir do envolvimento com o projeto FIBRA, o tema da fragilidade vem sendo explorado nas publicações sob recortes diversificados de abordagem. (42) (46) (60) (67)

 

Onde encontrar o livro:

a-Librilaboris

http://www.librilaboris.com.br/fragilidade-saude-e-bem-estar-em-idosos-dados-do-estudo-fibra-campinas.html

 

b-Livraria Loyola

https://www.livrarialoyola.com.br/detalhes.asp?secao=livros&CodId=1&ProductId=332892&Menu=2

c-Livraria Relativa

http://www.relativa.com.br/livros_template.asp?Codigo_Produto=158479&Livro=Fragilidade,-Saude-e-Bem-estar-em-Idosos-Dados-do-Estudo-Fibra-Campinas-2011

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III- Acute Medicine in the Frail Elderly

 

 

 

ISBN: 9781908911582

Nº de páginas:344

 

Publicado em Maio de 2013, o livro é assinado pelos médicos ingleses Henry J Woodford e James George, parceiros de longa data em outras publicações na área da geriatria clínica. São também autores do livro “Essencial Geriatrics” reeditado recentemente, e atuam como consultores em medicina geriátrica.  (31) (32)

Henry J Woodford

 

Consultant Geriatrician and Training Programme Director for Geriatric Medicine
Health Education North East (formerly Northern Deanery)
Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust

James George

 

 

Honorary Clinical Senior Lecturer, University of Newcastle, and Consultant Physician and Clinical Director, North Cumbria Acute Trust.

 

Os autores defendem que uma das diferenças primordiais para o atendimento ao idoso frágil em ambiente hospitalar de agudos, é a realização de uma avaliação multidimensional. Este seria um dos fatores capazes de agregar qualidade à assistência clínica prestada, e se associa à melhores resultados.

 

Entende-se que por mais que esse aspecto pareça uma redundância ou uma obviedade, fica evidente, a preocupação dos autores com a formação contemporânea dos profissionais de saúde que atuam nesse segmento.

 

Nesse sentido, a publicação se propõe a ser um guia eminentemente prático, apresentando figuras, gráficos, tabelas, diagramas e dicas, que podem facilitar a leitura e a compreensão por parte dos leitores. Os capítulos abordam um leque bem abrangente de temas, dentre os quais encontramos: úlceras de pressão, fraqueza nas pernas, dor de cabeça, lombalgia, abuso, depressão, dor abdominal, hipotermia, desnutrição, etc. Os temas mais clássicos da medicina de urgência também compõem  o índice da publicação.

 

Na falta de um critério mais universal e tomando certamente por base a sua própria experiência clínica, os autores sugerem que, em ambiente hospitalar seja considerado frágil o idoso que:

a- necessita apoio para a mobilidade ou apresenta imobilidade

b- necessita ajuda para as atividades da vida diária

c- vive em Instituição de Longa Permanência

d- tem idade igual ou superior a 85 anos

e- apresenta  diagnóstico de demência

f- foi admitido em função de queda, confusão mental ou queixa de perda de força nas pernas

 

Na apresentação do livro, comenta-se que atualmente os pacientes idosos no Reino Unido representam 65% das admissões hospitalares e utilizam 70% dos dias-leito oferecidos pelo sistema público de saúde. Entretanto, a hospitalização passou a representar um risco para esses pacientes, e nem sempre, o atendimento oferecido atende às expectativas dos usuários, ao contrário do que se observa com os pacientes mais jovens.

 

O treinamento dos médicos no Reino Unido continua sendo direcionado para cuidar de órgãos e sistemas o que dificulta a abordagem dos idosos mais frágeis, e as equipes multidisciplinares de geriatria disponíveis, atendem os idosos em ambientes clínicos inapropriados e não direcionados a este público.

Outro autor, também inglês, sobre o qual infelizmente perdemos os dados de referência,usou uma figura de linguagem como título de um artigo publicado na década de 1990,para descrever o que poderia acontecer a um idoso mais frágil ao ser atendido em uma unidade hospitalar:

..É como ver a cena de um elefante entrando em uma loja de cristais!...”

Mais recentemente, a professora de geriatria Ruth Hubbard da Universidade de Queensland na Austrália, utilizou um exemplo similar para representar o que seria um idoso frágil em ambiente de centro cirúrgico:

“... Um elefante dentro do centro cirúrgico é algo muito fácil de ser visto,

mas apesar disso, freqüentemente é ignorado!..  “

O artigo foi publicado no número especial da revistaAnaesthesia” de Janeiro-14, dedicado à temática da anestesia no paciente idoso. Neste artigo a autora apresenta o conceito de Prehabilitation”, que outros autores já descreveram no passado sob o nome de “Reabilitação Preventiva”. A proposta apresentada por Hubbard envolve a realização de exercícios de treinamento físico no período que antecede o ato operatório.  (33)

Ruth Hubbard tem formação especializada no campo da fragilidade em idosos. Em outro dos seus artigos, desta vez publicado pela revista “Age and Ageing”, defende a necessidade de investimento no que denominou os known knowns” em relação à fragilidade, uma vez que este tema estaria repleto de “unknowns”! Portanto para a autora, antes do “saber-fazer” sobre a fragilidade, precisamos dar conta do “saber-saber”. (34) (35)

 

Onde encontrar o livro:

a- Royal College of General Practitioners

http://www.rcgp.org.uk/shop/books/medical-disciplines/geriatrics/acute-medicine-in-the-frail-elderly.aspx

b- Amazon.co.uk

http://www.amazon.co.uk/Acute-Medicine-Frail-Elderly-Woodford-ebook/dp/B00GMOO8H4

*  *  *

 

Na riqueza e na pobreza…

 

A fragilidade parece ter uma distribuição democrática dentro do espectro de variabilidade socioeconômica das populações. A diferença observada entre subgrupos populacionais seria referente principalmente a quesitos de ordem mais qualitativa.

Dados de um estudo multicêntrico de caráter longitudinal e multidimensional realizado em diversos países em situação de desenvolvimento econômico mais elevado sugerem que nas regiões mais favorecidas em aspectos sócio-econômicos, os índices de fragilidade na população idosa são mais elevados. Este resultado representaria um possível viés de pesquisa, e estaria provavelmente associado ao maior tempo de sobrevida dos idosos mais frágeis nestes contextos. Esta sobrevida em presença de vulnerabilidade seria decorrente das melhores condições de assistência tanto na área da saúde quanto em aspectos referentes ao suporte social.   (36)

Um destes exemplos pode ser observado através da tese de doutoramento da médica geriatra Ingvild Saltvedt realizada em ambiente de mundo real na Noruega. Nesta pesquisa de intervenção, concluiu-se que idosos frágeis atendidos em uma unidade hospitalar de agudos especializada em serviços geriátricos, apresentam evolução de curto e médio prazo mais favorável, tanto nos aspectos clínicos quanto nos funcionais e sociais. Vale mencionar que, tanto a unidade geriátrica em questão quanto a pesquisa em si, foram financiados pelo Ministério da Saúde Norueguês. (37)

Mais recentemente a autora tem publicado trabalhos sobre a assistência em unidades de ortogeriatria, cujo objetivo é a redução de complicações em idosos frágeis hospitalizados por fratura de fêmur. Atualmente a Escandinávia é a região do mundo com a maior incidência de fraturas osteoporóticas em idosos. (38) (39)

“… Conclusion: Treatment in the GEMU considerably reduced mortality as compared to

treatment in the MW. Except for a longer duration of hospital stay in the GEMU group,

there were no group differences regarding place of care delivery, function or morale

among the survivors. If the dead were included in the analyses, patients treated in the

GEMU had increased possibilities of living in their own homes during six months of

follow-up and better function at three months. Drug treatment seemed to be more

appropriate in the GEMU than in the MW…”

 

(37- Ingvild Saltvedt - Noruega)

 

Entende-se que um “ambiente” seja um “sistema”, constituído pelos elementos naturais e construídos, pelas pessoas, e pelos processos que lá transcorrem. Portanto ao se falar de ambiente leva-se em consideração tanto as condições físicas quanto os atores sociais e os fatores referentes ao inter-relacionamento entre os diversos elementos.

Se na pesquisa apresentada por Ingvild Saltvedt o ambiente físico e social

era o de uma UTI geriátrica, em ambiente comunitário

a realidade é outra.

Já foi dito que as condições socioeconômicas menos favoráveis, se associam tanto à maior prevalência de multimorbidades entre os idosos, quanto com a instalação mais precoce da fragilidade e da incapacidade. Nesse sentido, a condição socioeconômica atua enquanto um “determinante” do potencial de saúde da população, ultrapassando inclusive os recortes feitos por idade cronológica. (29)

 

Por mais estranho que pareça, este fenômeno tem sido bastante descrito nos países considerados ricos e desenvolvidos, evidenciando a sua força de interferência, mesmo em presença de condições “macro”, consideradas mais adequadas. Estudos populacionais realizados na Espanha e no Canadá confirmam estes dados.  (40) (41)

 

Portanto, condições que contribuem para a fragilização do indivíduo na idade mais avançada, podem estar situadas no ambiente em que transcorreu o seu curso de vida e do qual decorre a construção interativa de sua biografia.

 

Os Estudos mais pontuais de prevalência da fragilidade em idosos realizados no Brasil têm evidenciado grande variabilidade de resultados. A análise do banco de dados da Rede FIBRA envolvendo mais de três mil idosos de seis cidades brasileiras, evidenciou que a prevalência da condição se eleva a partir dos 75 anos de idade, tendo correlações com o estado nutricional. Este resultado foi publicado em 2012 por Maria Clara Moretto e cols., da UNICAMP. (42) (43) (44)

 

*  *  *

Fragilidade: da Retórica à Ação

Ao se falar em ações preventivas ou terapêuticas para a síndrome da fragilidade

em pessoas idosas, o maior destaque está freqüentemente relacionado

às áreas da nutrição e da atividade física, ambas de alguma forma

associadas ao “estilo de vida”.

(45) (36) (20) (19)

 

Mas é sempre bom levar em consideração, que estilo de vida não é necessàriamente uma escolha individual, consciente e premeditada. O estilo de vida está fortemente atrelado às condições objetivas de vida e às oportunidades disponíveis, a aspectos culturais envoltos em subjetividade, e a interferências recorrentes relacionadas tanto ao ambiente mais imediato, quanto a questões individuais tais como a motivação ou as condições de saúde.  (46)

 

 

 

Ventos soprados da Austrália trazem Boas Novas!

 

 

Um programa de intervenção multimodal e multidisciplinar direcionado a idosos frágeis evidenciou que houve uma resposta satisfatória tanto nos indicadores de fragilidade quanto na capacidade de mobilidade dos idosos atendidos. A média etária dos participantes foi de 83 anos. (47) (48)

 

O projeto foi realizado por uma equipe da Universidade de Sidney na Austrália, que inclui pesquisadores que se dedicam há vários anos aos estudos sobre quedas, tais como  Stephen Lord e Catherine Sherrington. A intervenção foi aplicada durante 12 meses e tinha um caráter individualizado de prescrição, moldado a partir das condições de risco detectadas em cada participante do estudo.

 

Alguns exemplos das intervenções utilizadas: fornecimento da refeição em casa, sessões de fisioterapia, tratamento da dor, encaminhamento para participação em atividades de grupo, etc... O grupo controle recebeu os cuidados prestados habitualmente pela rede de serviços disponível no sistema assistencial público Australiano. (48) (49)

Os pesquisadores concluíram que tratar a fragilidade

é uma possibilidade factível...!


Pensando em intervenções no campo da Saúde Coletiva,

tomamos como exemplo uma iniciativa deflagrada recentemente na Inglaterra

pela Organização Não Governamental

“The King’s Fund”.

 

Em Novembro de 2011 a ONG convocou um evento em que foram convidados pesquisadores, médicos, gestores públicos, representantes dos pacientes idosos e das organizações voluntárias, para discutir conjuntamente a assistência aos idosos vulneráveis com necessidades complexas, tanto no ambiente hospitalar quanto no espaço domiciliar. (50)

 

Deste encontro resultou o relatório

“The care of frail older people with complex needs: time for a revolution”

que apresenta diversas considerações interessantes,

dentre as quais selecionamos alguns ítens:

 

 

- Observa-se uma discrepância entre as demandas da população idosa frágil e a formação e treinamento dos profissionais de saúde.

 

- Os governos vêm reconhecendo a complexidade do problema e têm elaborado políticas e manuais para o cuidado dos idosos. É urgente, entretanto, que se passe da retórica para a prática.

 

- Serviços direcionados a idosos não geram status social para os profissionais envolvidos, sendo pouco atraentes no mercado de trabalho. Profissionais que cuidam de idosos, em geral têm pouca qualificação, são mal remunerados e enfrentam condições de trabalho inadequadas.

 

- A qualidade do cuidado prestado aos idosos fragilizados está diretamente relacionada às equipes que atuam na linha assistencial de frente. Cabe aos níveis organizacionais superiores do sistema assistencial, viabilizar o trabalho dos profissionais que atuam na linha de frente.

 

Outros exemplos relacionados a ações de gestão em Saúde Coletiva 

podem ser observados através de iniciativas implementadas no Canadá.

 

Em 2002 foi criada no país, a “Canadian Initiative on Frailty and Aging”, CIFA, uma proposta que visava desenvolver pesquisas no campo da fragilidade e sugerir ações na área das políticas públicas de médio e longo prazo.

 

Ao longo dessa mesma década foram desenvolvidos de fato projetos, tanto na área da pesquisa quanto em implementação de programas assistenciais específicos para a população idosa em situação de vulnerabilidade.  Atualmente a CIFA opera em rede internacional, pois o grupo entendeu que uma das causas para a falta de consensos sobre a fragilidade é o isolamento em que se encontram os diversos pesquisadores.(51) (52) (02)

 

“…Interventions, either at home or in institutions, for supporting frail and disabled older people can be developed in order to better support the care and relief caregiver’s burden. Introduction of new technologies to assist or supervise physically or cognitively impaired people could have an important impact on the quality of life of both caregivers and care-receivers.

 

Given the potential benefits of the prevention and management of frailty, the question is how to translate these goals into a coherent system of health and social services. This has been the basis of the quest for integration. Results of demonstration projects in Canada22 point to the potential of integrated delivery systems which align administrative and funding mechanisms with clinical goals to enhance access, availability and quality of care and ensure the appropriate use of resources without increasing costs...”

(52- Canadian Initiative on Frailty and Aging)

 

O que aconteceu desde então...

 

 

Na província de Quebec foi desenvolvido o projeto “PRISMA” que se propõe a coordenar e prestar a assistência aos idosos frágeis. O projeto envolve o comprometimento das autoridades governamentais regionais de Saúde e de Serviço Social, de Universidades

e Pesquisadores, e de Instituições prestadoras de serviços. (53)

 

Algumas dentre as principais características

do projeto são as seguintes:

 

a-  Uma porta de entrada única para acesso ao sistema assistencial.

 

b- A porta de entrada é responsável pela avaliação do idoso, a coordenação dos serviços, o monitoramento, e a avaliação de resultados.

 

c- Serviços multiprofissionais podem ser prestados por profissionais, serviços públicos e instituições voluntárias.

 

d- As instituições prestadoras participantes mantêm a sua estrutura, mas devem adaptar os seus processos e os seus recursos para atender às necessidades e os processos do PRISMA.

 

O projeto PRISMA foi sendo desenvolvido progressivamente desde 1997, inicialmente através de programas piloto mais reduzidos.  Foi aplicado, ainda em caráter experimental, durante quatro anos até 2009. Após a evidência de sua efetividade, as autoridades governamentais resolveram ampliar o programa, visando oferecer uma cobertura total para a província de Quebec. O mesmo programa está sendo adotado na França.

 

Todo este programa envolve estruturas e processos de gerenciamento, de discussão recorrente e de monitoramento. (53)

 

*  *  *

 

Outra iniciativa Canadense é descrita por François Béland, da Divisão de Geriatria da  McGill University Medicine Faculty e professor Titular de Administração em Saúde na Universidade de Montreal. (54) (55)

 

Beland tem formação em Gestão de Organizações de Saúde e em Sociologia. Ao longo dos últimos 30 anos o seu foco de interesse tem sido a gerontologia social e a organização de serviços para os idosos frágeis. É co-fundador do SOLIDAGE, um grupo de pesquisa sobre fragilidade da Universidade de Montreal, e atua no projeto CIFA.

 

 

 

 

Em Montreal foi desenvolvido o projeto SIPA «Système de soins Intégrés pour Personnes Âgées fragiles» através da cooperação mútua entre a universidade e as autoridades de Saúde e Serviço Social. O projeto envolve uma rede coordenada e integrada de serviços, e assim como em Quebec, adota o conceito de “porta única de entrada no sistema”.

 

A integração entre os serviços é complementada pela utilização de um protocolo de identificação das necessidades da pessoa idosa, por processos de gestão de casos, pela adoção de equipes multidisciplinares, e pela aplicação de protocolos que sejam baseados em evidências.

 

Serviços de Saúde e da área Social operam de forma integrada, a gestão é pública e existe flexibilidade para a mobilização da oferta de serviços. O ambiente físico e social onde o idoso frágil é assistido, seja ele qual for, é incorporado dentro do plano de cuidados. A gestão do cuidado é entendida enquanto um processo clínico, e não, enquanto um processo administrativo.

 

Um dos resultados relevantes obtidos com o programa SIPA foi o da melhora na percepção de qualidade do cuidado por parte dos usuários. Outro foi o da redução dos custos globais com a assistência.  (54) (55)

*  *  *

Velhice e Fragilidade: Questões Complexas, Soluções Simples?

 

As melhores descrições para a identificação da fragilidade no idoso

encontradas até o momento:

1º lugar:

 

“Fragilidade é como pornografia: os clínicos não conseguem defini-la,

mas a reconhecem assim que a vêem! ” (01)

 

2º lugar:

“Fragilidade é como um elefante dentro da sala:

fácil de ser visto, mas ignorado.”  (33)

 

Afinal de contas o que seria mais relevante neste território de busca conceitual e etiológica? A idade cronológica, a herança genética, as interferências epigenéticas associadas às condições ambientais e ao estilo de vida, o desajuste nutricional, a inatividade física, as condições resultantes da interação complexa entre multimorbidades, a capacidade de adaptabilidade e resiliência ou o potencial de saúde e suporte propiciado pelo ambiente?

 

“Frailty is an entity recognised by clinicians, with multiple manifestations and with no single symptom being sufficient or essential in its presentation . In part due to its syndromic nature, and despite considerable research efforts in the field, an operational definition of frailty that meets international consensus is still lacking. Defining frailty requires a complex systemsapproach and, in general, it is accepted that a good definition

should not only capture the biological, but also the psychosocial correlates of frailty “

 

(56- Roman Romero-Ortuno et al. – República da Irlanda)

 

“… The important factors will be how to best maintain the health and functioning of an aging population, thereby preventing or postponing disease, disability and frailty. These mitigating factors are not only present at the individual level, but also in the supporting environment,

for example in communities and social networks…”

 

(36- Kenneth Harttgen et al. – equipe plurinacional)

 

“… The specific aging experience of some populations, characterized by poverty and poor social

conditions along with high co-morbidity and disability and a scarcity of health and social

services, has only recently been recognized. Research among Latin American older persons

arising from the SABE survey2, indicates that a poor material environment during childhood

is related to poor physical functioning and mental health and that men’s and women’s

differential exposure and vulnerability to social conditions and biological factors are

associated with gender differences in physical function and mental health. It has also been

shown in these populations, that life-course social and health conditions are associated with

frailty; this link increases our understanding about the social origins of frailty…”

 

(29- Luis Miguel Gutiérrez Robledo – México)

 

 

“… Understanding possible genetic and molecular mechanisms of the frailty process will be instrumental in changing the perception of this concept. Until such progress is made, it is important to reaffirm that frailty may be differentiated from ageing,

and, unlike ageing, can be reversed….”

 

(09- Jean-Pierre Michel et al. – Suiça)

 

 

 

*  *  *

 

 

Por mais que o seu conceito ainda não seja tão claro, a fragilidade em idosos encerra uma “mensagem” em si mesma: o modo unidirecional de análise dos fenômenos em busca de respostas óbvias é por demais simplista. Avaliar fenômenos complexos tomando por base o pensamento científico de linha positivista pode nos conduzir a equívocos grosseiros.  (35)

Dessa forma, multicausalidade, multidimensionalidade, interação, retroalimentação e visão sistêmica, são alguns dos elementos centrais nessa questão.

E nesse sentido é preciso não se perder de vista o enfoque que analisa o envelhecimento sob a perspectiva do curso de vida e por conseqüência, demanda ações que promovam o bem estar das populações ao longo de todos os espectros etários. Ao se utilizar essa premissa, entretanto, corre-se um segundo risco: o de favorecer o surgimento de propostas de ação muito genéricas e vagas, que propiciam uma sensação de impotência e uma atitude de imobilismo.

 

Existiriam ações consideradas estratégicas nesse sentido?

A União Européia publicou em 2012 um plano de ação estratégico

que estabelece os seguintes objetivos: (57)

 

1- Gerenciar a fragilidade e o declínio funcional através de intervenções específicas e direcionadas.

2- Ampliar o grau de participação e independência

3- Promover o rastreamento da pré-fragilidade de forma sistematizada e rotineira

4- Efetivar vias integradas de cuidado

5-Contribuir para o desenvolvimento de metodologias e pesquisas sobre fragilidade e sobre envelhecimento ativo e saudável

6-Contribuir para o gerenciamento da demanda e para o aumento de sustentabilidade na área de cuidados de saúde e de cuidados sociais.

7-Promover a cooperação, incluindo colaborações trans-setoriais internacionais.

 

Percebe-se através destes objetivos a definição de três áreas elementares:

a- prestação e gestão da assistência através de cuidado sócio-sanitário integrado e continuado

b- ações de rastreamento precoce e de promoção da saúde

c- pesquisas específicas   e redes  de cooperação

 

*  *  *

 

Para finalizar, uma pitada de crítica construtiva:

Falar de conceitos, fatores de risco, prevalência, desfechos, etc... é muito bom

para o desenvolvimento do Conhecimento Científico.

 

 

 

Mas... e as propostas de Políticas Públicas concretas em nosso meio?

Construir conhecimento sem aplicá-lo efetivamente em benefício da população é algo

que só se observa no comportamento da espécie humana

(considerada superior às demais).

 

Em breve, a chamada “janela demográfica de oportunidade” do Brasil, um período em que a relação entre as várias camadas etárias da população está em uma proporcionalidade

considerada “ótima” para o desenvolvimento regional, vai se fechar!

 

Nessa “velocidade de marcha” lenta, paquidérmica e anacrônica

com que as propostas políticas para o envelhecimento populacional do país estão caminhando,

só podemos antever estatìsticamente um único desfecho previsível:

Fragilidade, Quedas, Incapacidade, Dependência, Iatrogenias,

Hospitalização, Terapia Intensiva...!

 

 

 

Será esse o “Projeto do País”?

 

 

*  *  *

Tags:

idoso frágil, fragilidade no idoso, envelhecimento e fragilidade, síndromes geriátricas, anciano frágil, fragilidad en el adulto mayor, fragilidad y envejecimiento, frail  elderly, frailty and aging, disability and frailty, gerontologia, gerontología, gerontology.

*  *  *

Links Externos Relacionados

 

01- Frailty: Searching for a Relevant Clinical and Research Concept

http://www.frdata.ca/docs/IAGG_Frailty_SearchingRelevantClinicalResearchConcept_HBergman.pdf

02- A multidisciplinary systematic literature review on frailty: Overview of the methodology used by the Canadian Initiative on Frailty and Aging

http://www.biomedcentral.com/1471-2288/9/68

03- Geriatrics : the diseases of old age and their treatment, including physiological old age, home and institutional care

https://archive.org/details/geriatricsdiasc

04- Geriatrics: the Diseases of Old Age and Their Treatment, Including Physiological Old Age, Home and Institutional Care

http://www.amazon.com/Geriatrics-Treatment-Physiological-Institutional-Medico-legal/dp/1290847096

05- Geriatria, uma especialidade  centenária

http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/scientiamedica/article/viewFile/6253/4734

06- Dr. Marjory Warren ... The Mother of British Geriatric Medicine

http://www.bgs.org.uk/pdf_cms/history/marjory_warren_denham.pdf

07- Marjory Warren

http://www.bgs.org.uk/index.php/geriatricmedicinearchive/203-biographies/2437-marjory-warren

08- Physiological complexity and system adaptability: evidence from postural control dynamics of older adults

http://reylab.bidmc.harvard.edu/pubs/2010/jap-2010-109-1786.pdf

09- The frailty process: update of the phenotype and preventive strategies

http://www.jle.com/e-docs/00/04/41/7F/vers_alt/VersionPDF.pdf

10- Nous pouvons agir avant la dépendance

http://www.ladepeche.fr/article/2013/04/17/1607853-nous-pouvons-agir-avant-la-dependance.html

11- IMPLEMENTING FRAILTY INTO CLINICAL PRACTICE: WE CANNOT WAIT

http://www.iagg.info/data/9._frailty_-_jnha_vol16_no_7_2012_-_morley_vellas_-_implementing_frailty_into_cilinical_practice.pdf

12- Frailty and Multimorbidity in Elderly People: A Shift in Management Approach

http://www.clinicalgeriatrics.com/article/frailty-multimorbidity-elderly-shift-management-approach

13- Analysis of multimorbidity in individual elderly nursing home residents. Development of a multimorbidity matrix.

http://www.aggjournal.com/article/S0167-4943(08)00250-1/abstract

14- Jeremy D. Walston

http://www.jhsph.edu/agingandhealth/people/faculty.html?gf_id=4910

15- Jeremy D. Walston, MD

http://www.brookdalefoundation.org/Leadership/Fellows/walstonbio.html

16- Designing Randomized, Controlled Trials Aimed at Preventing or Delaying Functional Decline and Disability in Frail, Older Persons: A Consensus Report

http://www.epibiostat.ucsf.edu/courses/RoadmapK12/SIGS/Preview.pdf

17- Nonlinear Multisystem Physiological Dysregulation Associated With Frailty in Older Women: Implications for

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2737590/?report=classic

18- Frailty in older adults:Insights and interventions

http://www.ammom.com.mx/Cleveland/Frailty_Older_adults.pdf

19- Frailty consensus: a call to action.

http://www.jamda.com/article/PIIS1525861013001825/abstract?rss=yes&utm_source=feedly

20- Aging Experts Agree: Seniors Must Get Screened for Frailty

http://www.mailman.columbia.edu/news/aging-experts-agree-seniors-must-get-screened-frailty

21- Global Aging Research Network NEWSLETTER n° 2013-02 dated March 30, 2013

http://www.crea-news-01.com/mailing/mailing_iagg/2013_04_10/GARN%20march2013.pdf

22- Research Agenda for Frailty in Older Adults: Toward a Better Understanding of Physiology and Etiology: Summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults

http://www.americangeriatrics.org/files/documents/BtoB.pdf

23- A comparison of two approaches to measuring frailty in elderly people

http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.118.6951&rep=rep1&type=pdf

24- A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1188185/pdf/20050830s00025p489.pdf

25-Frailty as déficit accumulation

http://www.hkag.org/8LTC/conference%20ppt/PS1-2_ROCKWOOD.pdf

26- How might deficit accumulation give rise to frailty?

http://www.iagg.info/data/rockwood_-_how_might_deficit_accumulation_give_rise_to_frailty.pdf

27- Cumulative Deficits and Physiological Indices as Predictors of Mortality and Long Life

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2684458/

28- Frailty, fitness and late-life mortality in relation to chronological and biological age

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC88955/

29- HOW TO INCLUDE THE SOCIAL FACTOR IN DETERMINING FRAILTY?

http://www.iagg.info/data/gutierrez_-_how_to_include_the_social_factor_in_determining_frailty.pdf

30- Fragilidade, Saúde e Bem-estar em Idosos: dados do estudo FIBRA Campinas

http://www.grupoatomoealinea.com.br/fragilidade-saude-e-bem-estar-em-idosos-dados-do-estudo-fibra-campinas.html

31- Acute Medicine in the Frail Elderly

http://www.rcgp.org.uk/shop/books/medical-disciplines/geriatrics/acute-medicine-in-the-frail-elderly.aspx

32- Essential Geriatrics

http://www.amazon.com/Essential-Geriatrics-Henry-Woodford/dp/1846194261/ref=dp_ob_title_bk

33-Patient frailty: the elephant in the operating room

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.12490/full

34-Frailty: enhancing the known knowns

http://ageing.oxfordjournals.org/content/early/2012/07/09/ageing.afs093.full

35- Falls and frailty: lessons from complex systems Falls and frailty: lessons from complex systems

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2746842/

36- Patterns of Frailty in Older Adults: Comparing Results from Higher and Lower Income Countries Using the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE) and the Study on Global AGEing and Adult Health (SAGE)Patterns of Frailty in Older Adults: Comparing Results from Higher and Lower Income Countries Using the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE) and the Study on Global AGEing and Adult Health (SAGE)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3812225/

37- Treatment of acutely sick, frail elderly patients in a geriatric evaluation and management unit

http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:122491/FULLTEXT01.pdf

38- The effect of a pre- and post-operative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture. The protocol of the Oslo Orthogeriatrics Trial

http://pubmedcentralcanada.ca/pmcc/articles/PMC3583172/

39- Development and delivery of patient treatment in the Trondheim Hip Fracture Trial. A new geriatric in-hospital

http://pubmedcentralcanada.ca/pmcc/articles/PMC3463430/

40- Prevalence of multimorbidity according to the deprivation level among the elderly in the Basque Country

http://www.biomedcentral.com/1471-2458/13/918

41- Multimorbidity Prevalence and Patterns Across Socioeconomic Determinants

http://www.medscape.com/viewarticle/767321

42- Relação entre estado nutricional e fragilidade em idosos brasileiros

http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2012/v10n4/a3034.pdf

43- Prevalência de fragilidade e fatores associados em idosos comunitários de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil: dados do estudo FIBRA

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2013000800015&lng=pt

44- Fragilidade em idosos no Brasil: identificação e análise de um instrumento de avaliação para ser utilizado na população do país.

http://bvssp.icict.fiocruz.br/lildbi/docsonline/get.php?id=3406

45- Atividade física como preditor da ausência de fragilidade em idosos

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302012000300015

46- Indicadores de fragilidade e tempo despendido em atividades em idosos : dados do FIBRA Campinas

http://www.bibliotecadigital.unicamp.br/document/?code=000786569

47- Frailty Intervention Trial (FIT)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2579913/?tool=pubmed

48- A multifactorial interdisciplinary intervention reduces frailty in older people: randomized trial

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3751685/

49- Effect of a multifactorial interdisciplinary intervention on mobility-related disability in frailolder people: randomised controlled trialEffect of a multifactorial interdisciplinary intervention on mobility-related disability in frail older people: randomised controlled tria

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3517433/

50- The care of frail older people with complex needs: time for a revolution

http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_publication_file/the-care-of-frail-older-people-with-complex-needs-mar-2012.pdf

51- Canadian Initiative on Frailty and Aging

http://www.frail-fragile.ca/e/index.htm

52- The Canadian Initiative on Frailty and Aging

http://www.frail-fragile.ca/docs/Background-CIFA.pdf

53- Canada: Improving care for the frail elderly – the PRISMA project

http://www.hpm.org/Downloads/HPM_SPOTLIGHTS/Canada_Improving_care_for_the_frail_elderly___the_PRISMA_project.pdf

54- INTEGRATED SERVICE FOR THE FRAIL ELDERLY: SIPA

http://www.healthcouncilcanada.ca/n3w11n3/symposium2012/C2_InterprofessionalTeams_Beland_EN.pdf

55- SIPA. An integrated system of care for frail elderly persons

http://www.crncc.ca/knowledge/events/pdf-crncc-ocsa/Francois%20Beland%20--%20SIPA%20an%20integrated%20system%20of%20care%20for%20frail%20elderly%20persons.pdf

56- A frailty instrument for primary care: findings from the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2939541/

57- ACTION PLAN on ‘Prevention and early diagnosis of frailty and functional decline, both physical and cognitive, in older people’

http://ec.europa.eu/research/innovation-union/pdf/active-healthy-ageing/a3_action_plan.pdf

58-Acute care toolkit 3 - Acute medical care for frail older people March 2012

http://www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/acute-care-toolkit-3.pdf

59-Adaptação transcultural do instrumento Tilburg Frailty Indicator (TFI) para a população brasileira

http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0102-311X2012000900018&script=sci_arttext

60- Medidas de atividade física e fragilidade em idosos: dados do FIBRA Campinas, São Paulo, Brasil

http://www.scielo.br/pdf/csp/v27n8/09.pdf

61- Apoio social e síndrome da fragilidade em idosos residentes na comunidade

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232013000600034&lng=pt

62- Características relacionadas ao perfil de fragilidade no idoso

http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/scientiamedica/article/viewFile/8491/6717

63-Rede FIBRA-RJ: fragilidade e risco de hospitalização em idosos da cidade do Rio de Janeiro, Brasil

http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0102-311X2013001100012&script=sci_arttext

64- FATORES ASSOCIADOS À LENTIDÃO NA VELOCIDADE DE MARCHA EM IDOSOS DA COMUNIDADE: ESTUDO EXPLORATÓRIO REDE FIBRA

http://www.unicid.br/old/mestrado_fisioterapia/pdf/2011/dissertacao_cintia_regina_ruggero.pdf

65-Velocidade da marcha, força de preensão e saúde percebida em idosos: dados da rede FIBRA Campinas – São Paulo.

http://www.cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/artigo_int.php?id_artigo=13280

66- CAPACIDADE FÍSICO FUNCIONAL EM IDOSOS COM E SEM HISTÓRIA DE QUEDAS: PROJETO FIBRA

http://www.saude.mt.gov.br/upload/documento/104/capacidade-fisico-funcional-em-idosos-com-e-sem-historia-de-quedas-projeto-fibra-%5B104-180610-SES-MT%5D.pdf

67-Expectativas de suporte para o cuidado em idosos da comunidade : Dados do FIBRA-Campinas

http://www.bv.fapesp.br/pt/dissertacoes-teses/75844/

68-FUNCIONALIDADE, FORÇA MUSCULAR E DEPRESSÃO EM IDOSOS FRÁGEIS, PRÉ-FRÁGEIS E NÃO-FRÁGEIS DA REGIÃO METROPOLITANA DE BELO HORIZONTE

http://www.eeffto.ufmg.br/biblioteca/1834.pdf

69-Síndrome de fragilidade relacionada à incapacidade funcional no idoso

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-21002012000400017&script=sci_arttext

70- A SÍNDROME DE FRAGILIDADE NO IDOSO: MARCADORES CLÍNICOS E BIOLÓGICOS

http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=187

71-FRAGILIDADE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DE DEFINIÇÕES E MARCADORES

http://www.cpgls.ucg.br/ArquivosUpload/1/File/CPGLS/IV%20MOSTRA/SADE/SAUDE/Fragilidade%20_%20uma%20Revisosistemtica%20de%20Definies%20e%20Marcadores%20Frailty%20_%20a%20Systematic%20Review%20Of%20Definitions%20And%20Markers.pdf

72-Fragilidade em idosos: análise conceitual

http://bdtd.biblioteca.ufpb.br/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=1419

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