Visões Sobre o Sistema de Cuidados de Longo Prazo a Partir do Modelo Holandês.

Nº 0746-020614

A necessidade de organizar um sistema eficiente e eficaz de cuidados prolongados capaz de atender tanto às necessidades de saúde quanto as referentes ao bem estar social de pessoas dependentes, tem sido uma preocupação marcante em diversos países da OECD. Em Junho de 2013 a “International Longevity Centre Global Alliance” realizou um Simpósio em Singapura com o objetivo de aprofundar as discussões sobre este tema. Nesta matéria trazemos a apresentação de Marieke van der Waal, na qual são feitas algumas comparações entre o sistema desenvolvido atualmente na Holanda e no Japão.

 

 

Complementando os aspectos abordados neste evento, trazemos em seqüência trechos de mais duas palestras referentes ao tema apresentadas anteriormente em um evento realizado na Holanda.

 

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Programas de “Cuidados de Longo Prazo” devem ser planejados para atender tanto às demandas atuais quanto às expectativas de expansão de demanda em função do envelhecimento populacional. Em função de circunstâncias sócio-históricas, políticas e econômicas os diversos países tem feito investimentos distintos nesta área, sendo sabido, entretanto, que nas próximas décadas a pressão de demanda irá aumentar exponencialmente.

 

Segundo dados de 2011 publicados pela OECD, a Holanda direciona 3,8% do seu PIB aos cuidados prolongados, a França 1,8%, o Japão 1,0%, a Espanha 0,65%, Portugal 0,09% e México 0,01%. Não dispomos de dados em relação ao Brasil, até porque não se conhece um programa de política pública, direcionado especìficamente para esta área. Na maioria dos países avaliados pela OECD o setor referente aos cuidados prolongados em saúde responde por um percentual de verbas maior do que o setor referente aos cuidados sociais.

 

Nas regiões do mundo onde a política pública encontra-se omissa ou pouco desenvolvida nesta área, a pressão recai sobre as famílias e a sociedade civil passando a ser regida de forma desestruturada por circunstâncias de mercado. Entende-se que sob este panorama, as pessoas idosas dependentes encontram-se mais expostas ao risco de uma Tripla Violência em relação ao direito a uma assistência digna, seja por omissão ou abuso: por parte do Estado, da rede sócio-familiar e do mercado privado.

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A apresentação de Marieke van der Waal aborda alguns aspectos que comparam os sistemas de cuidados de longo prazo desenvolvidos pela Holanda e pelo Japão, ambos contando com uma forte presença da gestão pública neste segmento.

 

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1- Future of long-term care financing in Japan & The Netherlands

Marieke van der Waal

 

Fonte: http://tsaofoundation.org/doc/ILC_GA_Symposium_2013_-The_future_of_long_term_care_financing_in_Japan_and_the_Netherlands_-_Ms_Marieke_van_der_Waal.pdf

 

A Holanda e o Japão já apresentam um envelhecimento populacional considerável. Este padrão demográfico está em expansão em função da chegada nesta faixa etária dos indivíduos nascidos no pós-guerra durante o período de aumento da natalidade conhecido por “baby boom”. (01)

 

No passado o sistema de cuidados de longo prazo proporcionado no Japão era direcionado apenas às pessoas em situação de baixa renda. A partir do ano 2000 foi criada uma seguridade federal específica de cobertura ampla que abrange todos os cidadãos com mais de 40 anos.  A prestação dos serviços é municipalizada e a contribuição financeira dos mais idosos é menor. Nos últimos20 anos a despesa pública neste segmento triplicou.  Na última década o número de usuários de serviços de cuidados de longo prazo também triplicou e corresponde atualmente a 1,8% da população do país.

 

O sistema Holandês é regido por três legislações específicas que oferecem uma seguridade pública de saúde, um segmento direcionado às despesas médicas excepcionais e um sistema de suporte social. O custo médio destes serviços por indivíduo é de aproximadamente 7.000 dólares ao ano, sendo que 60% deste montante se refere aos custos com serviços “curativos” e 40% aos custos com os serviços de “cuidados”. Atualmente 3,7% dos cidadãos do país são assistidos pelo sistema de cuidados de longo prazo, sendo que 340.000 pessoas recebem cuidados domiciliares.

 

Os dois países estão implementando reformas no sistema assistencial visando uma maior integração entre os serviços hospitalares, os serviços de reabilitação e os cuidados na comunidade. Para isso são utilizados processos de gestão e coordenação entre os serviços, sendo uma das metas a redução do tempo de internação hospitalar e conseqüentemente, das despesas hospitalares. No Japão estão sendo desenvolvidos programas preventivos e centros de suporte na comunidade e na Holanda estão sendo modificados os critérios para admissão em Instituição de Longa Permanência.

 

Marieke van der Waal faz algumas considerações finais sobre a visão de futuro: a demanda irá aumentar e será necessário mais investimento financeiro; deve ser promovida uma maior eficiência nos serviços de cuidado prolongado fazendo com que os serviços caros se tornem menos caros; é necessária uma força de trabalho que seja considerada saudável.

 

 

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Marieke van der Waal é pesquisadora no campo da qualidade de cuidados aos pacientes com condições crônicas, atua como gestora do sistema de serviços de saúde da Holanda, coordena a “Leyden Academy on Vitality and Ageing” e atualmente também dirige o International Longevity Center (ILC) do país. Seu foco de trabalho em Saúde Pública tem o propósito de criar pontes que aproximem o conhecimento já produzido e as iniciativas inovadoras, dos gestores ou profissionais da área assistencial. A intenção é a de capacitar as lideranças atuais e do futuro para que possam adaptar as idéias de inovação e eficiência já conhecidas, à sua própria realidade. (02) (04) (05)

 

Esta palestra foi divulgada pelo site institucional da “Tsao Foundation” uma organização sem fins lucrativos fundada em 1993 que tem entre os seus objetivos a intenção de promover o envelhecimento bem sucedido e o envelhecimento ativo. Desenvolve iniciativas de prestação de cuidados psico-sociais e de saúde na comunidade, no campo da educação direcionada à comunidade e à capacitação profissional, e responde pelo “International  Longevity Center” de Singapura. (06)(03)

 

O International Longevity Center é uma organização direcionada à educação e pesquisa na área do envelhecimento, idealizada e fundada em 1990 pelo geriatra e gerontólogo norteamericano Robert Butler do Mount Sinai Hospital em NY. Atualmente representa uma confederação internacional formada por organizações independentes localizadas em diversos países e que atuam de forma colaborativa. (03)(07)

*  *  *

O programa nacional direcionado aos cuidados das pessoas idosas frágeis na Holanda pode ser conhecido panoramicamente através da apresentação feita por Betty Meyboom - de Jongem, durante a conferência 'Integrated Care for Frail Older People’ realizada em 2011. (08)

 

Este programa especial foi iniciado em 2008 e tem por pressuposto básico que a melhora da qualidade de vida dos idosos considerados frágeis pode ser obtida através da melhoria na qualidade do cuidado prestado a esta população.

 

O programa é de caráter nacional e tem uma dotação orçamentária de 80 milhões de Euros. Pretende valorizar os idosos, os profissionais e a sociedade, na medida em que se propõe a oferecer intervenções que tenham uma boa relação de custo-efetividade. Em termos de logística, o primeiro passo é o estabelecimento de redes assistenciais regionalizadas integradas e coordenadas, preocupando-se também com o apoio à utilização de metodologias inovadoras. Um dos seus compromissos se refere ao desenvolvimento de ações que garantam a sustentabilidade do programa.

 

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2- The Dutch National Care for the Elderly Programme

Betty Meyboom - de Jong

 

 

Fonte: http://www.ilc-alliance.org/images/uploads/publication-pdfs/Dutch_National_Programme_for_elderly_care.pdf

Os princípios que norteiam a oferta assistencial neste programa se baseiam nas necessidades das pessoas idosas, havendo subprojetos direcionados às minorias étnicas e às regiões menos favorecidas nos aspectos sócio-econômicos. A proposta oferece uma multiplicidade interativa e integrada de ações que incluem a prevenção o tratamento curativo e o cuidado. Dentre os diversos elementos que este sistema abrange na Holanda, encontram-se também os ítens referentes à habitação.

 

O sistema de avaliação e acompanhamento é informatizado e inclui diversos domínios, dentre eles a percepção subjetiva de saúde, a qualidade de vida e o bem-estar emocional. O programa foi projetado para ter uma fase experimental de quatro anos, da qual serão obtidas as evidências necessárias para a implementação de uma política de caráter mais prolongado.

 

Os dados demográficos e epidemiológicos indicam que 25% da população idosa na Holanda encontra-se em situação de vulnerabilidade. Deste grupo, 85% vivem na comunidade e 15% vivem em Instituições de Longa Permanência. Dentre os que estão sob cuidados em ambiente institucional, 81% são considerados frágeis.

 

A idéia defendida na Holanda é que a realidade trazida pelo envelhecimento populacional não seja encarada como um “problema” a mais para as sociedades contemporâneas, e sim como um “desafio novo” a ser abordado de forma justa e digna.

 

Betty Meyboom - de Jong é professora aposentada da faculdade de Medicina, e em 2011 era responsável pela coordenação do programa nacional de cuidados às pessoas idosas promovido pelo Ministério da Saúde Holandês. (12)

 

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3- The fate of the vulnerable elderly

Paul Schnabel

 

Fonte: http://www.ilc-alliance.org/images/uploads/publication-pdfs/The_frail_elderly_in_The_Netherlands.pdf

 

“A ausência de recursos em uma sociedade que se baseia no individualismo

acaba por propiciar a exclusão social.”

(Paul Schnabel)

“Social exclusion is a result of a lack of resources in an individualizing society,

where people want to remain in control over their own life”

 

 

Nas sociedades contemporâneas observa-se que quanto mais alto o PIB de uma região maior se torna a tendência ao individualismo, gerando um aumento da necessidade de políticas públicas de proteção, e de práticas protéticas. Por outro lado, quanto melhores as práticas de tratamento “curativo” em uma sociedade, maiores e mais prolongadas serão as necessidades de ações de “cuidado”. Forma-se assim uma equação:

“Mais Cura = Mais Cuidado”

 

Nas palavras de Paul Schnabel as melhores políticas Públicas para uma sociedade que envelhece seriam: 1-Um sistema de aposentadorias sustentável. 2-Disponibilidade de serviços combinados de tratamento curativo e de cuidados. 3-Prevenção ou adiamento da institucionalização através de cuidados em domicílio e cuidados informais. 4-Tornar a aposentadoria precoce não atraente. 5-Promover sistemas de suporte na comunidade. 6-Estimular o desenvolvimento da robótica e da domótica.

Em relação à aposentadoria, Schnabel alerta que o seu valor financeiro deve ser superior àquele considerado necessário ao atendimento das necessidades básicas do indivíduo.

 

 

Atualmente na Europa são observados três padrões distintos

de modelos de cuidado para as pessoas idosas:

 

1-Europa Mediterrânea: Virtualmente existem apenas cuidados informais ou prestados por serviços privados. 2-Europa Continental: Principalmente cuidados informais e privados, com uma parte sendo prestada formalmente pelo setor público. 3-Escandinávia:

Principalmente serviços formais de caráter público, e uma parte prestada por serviços privados.

 

Os índices de assistência em Instituição de Longa Permanência para as pessoas idosas dependentes na Europa oscilam entre 5% e 30%. Os cuidados prestados pela família variam de 70 a 90% em países tais como a Grécia a Itália e a Espanha e entre 20 e 25% na Holanda e Dinamarca. Cerca de 30% das pessoas que demandam cuidados não recebem o apoio necessário.

 

Em 2050, 25 a 33% da população mundial será formada por pessoas idosas, representando um dentre cada três ou quatro habitantes do planeta. Estima-se que a terça ou quarta parte deste grupo será constituída por indivíduos frágeis. Os programas de atenção à saúde irão se transformar progressivamente em programas de cuidados às pessoas idosas e devem estar baseados em tecnologia, profissionalização e qualidade assistencial. Essa perspectiva deve incluir as pessoas que nascem com deficiências, os pacientes com doenças mentais crônicas e os idosos frágeis.

 

Paul Schnabel é professor de Sociologia da “Utrecht University” e diretor do Instituto de Pesquisa Social da Holanda. Seu maior foco de interesse está direcionado à integração entre a política, a sociedade, a ciência e as políticas públicas. Atualmente Supervisiona os candidatos a PhD na universidade. Para ele, a Universidade deve ter o seu olhar voltado para o Desenvolvimento Social.(11)

 

Esta palestra foi apresentada em 2011 durante a conferência 'Integrated Care for Frail Older People’. (09) (10)(22)

*  *  *

4- Planejamento Estratégico e Políticas de Cuidado de Longo Prazo

 

Questões complexas tais como a dos cuidados às pessoas que apresentam condições crônicas incapacitantes, não podem ser abordadas através de ações simples, e muito menos, de ações simplórias.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde a definição de “Cuidados de Longo Prazo” se refere ao sistema que envolve as atividades executadas por cuidadores informais (familiares amigos ou vizinhos) e\ou por profissionais (serviços de saúde e serviços sociais), e visa permitir que uma pessoa que não seja capaz de realizar o autocuidado, possa manter o nível mais elevado possível de qualidade de vida, de acordo com as suas preferências pessoais, com o maior grau possível de independência, autonomia, participação, realização pessoal e dignidade humana. (21)

Alguns aspectos cruciais para que um sistema de cuidados de longo prazo seja custo-efetivo e atenda às demandas reais da população dependente, se referem ao planejamento estratégico, à integração entre os serviços de saúde e os serviços sociais, à oferta de intervenções multimodais, aos processos de gerenciamento e à adequação à realidade cultural. Espera-se que um programa desta natureza seja capaz de gerar resultados clínicos e funcionais.

No Reino Unido o planejamento de um programa de caráter nacional neste segmento, levou em consideração as experiências já realizadas em outras regiões do mundo, partindo da busca das evidências de alta qualidade sobre os modelos já utilizados. Destas revisões surgiram várias evidências dentre as quais destacamos: nenhum elemento é responsável isoladamente pelos resultados obtidos; o desenho da oferta de serviços afeta significativamente os processos e os resultados; não existe qualquer benefício significativo que possa ser obtido através de sistemas de informação clínica. (22) (23)

 

“The chronic care model is not a quick fix

or a magic bullet; it is a multi-dimensional solution to a complex problem.” (23)

 

A preocupação política no Brasil com o envelhecimento populacional é muito recente, e seria justo dizer que até o momento se apresenta como inexpressiva. Atualmente um de cada dez habitantes do país pertence ao segmento etário considerado idoso, e são poucos os estudos que mapeiam de forma mais ampla e estratégica o percentual de indivíduos dependentes ou frágeis, e as demandas concretas geradas por este grupo. (16)(17)(18)(19)

 

Apesar de ser considerado um país em processo de desenvolvimento econômico que detém atualmente o 6º, ou 7º PIB mundial, as desigualdades sociais ainda são muito expressivas. Observa-se uma tendência de cunho ideológico e econômico de se responsabilizar prioritariamente as famílias pelo cuidado de longo prazo dos idosos mais dependentes, sem que haja oferta de redes de suporte na comunidade que atendam a requisitos mínimos de organização, gestão, coordenação e oferta diversificada de serviços.

 

 

 

 

Diferenças à parte, as experiências vivenciadas pelos países em situação de maior desenvolvimento econômico, ajudam a vislumbrar uma visão de futuro que se torna cada vez mais próximo para as demais regiões que envelhecem rapidamente.  Nesse sentido, o Brasil leva alguma vantagem: Enquanto na Holanda e no Japão está ocorrendo um processo de “despovoamento” com redução rápida da população jovem em condições de “trabalhar” ou de “cuidar”, os países que entraram no processo de envelhecimento demográfico mais recentemente ainda contam com uma massa populacional mais jovem capaz de assumir estes dois compromissos. (13)(14)(20)(22)

Dessa forma, ao menos as questões referentes às ações de cuidado dependentes de recursos humanos, desde que se trate de um cuidado qualificado, têm maior probabilidade de sucesso “abaixo da linha do Equador”.

Nesse contexto, e considerando os diversos elementos necessários ao maior equilíbrio da equação do cuidado de longo prazo, neste momento não precisaremos nos preocupar com a necessidade de investimentos expressivos na robótica ou na domótica! Apenas na política.

 

“…The charming robot displayed in the Asia Research News banner is Waseda University’s humanoid robot, TWENDY-ONE. In the future, TWENDY-ONE will help the world’s increasingly ageing population. TWENDY-ONE will be able to assist people in their homes, transferring them from a chair to a bed or helping them stand. TWENDY-ONE is nearly 5ft tall and its manual dexterity allows it to handle kitchen utensils and mirror complex human manoeuvres. TWENDY-ONE’s hands are covered with a silicone skin to imitate the softness of a human hand. Each hand has thirteen sensors which allow for delicate and precise movement…” (15)

*  *  *

 

01- Future of long-term care financing in Japan & The Netherlands

http://tsaofoundation.org/doc/ILC_GA_Symposium_2013_-The_future_of_long_term_care_financing_in_Japan_and_the_Netherlands_-_Ms_Marieke_van_der_Waal.pdf

 

 02- Ir. Marieke A.E. van der Waal

http://www.leydenacademy.nl/Ir__Marieke_A_E__van_der_Waal__en_

 

03- The Future of Ageing - an ILC GA Conference

http://tsaofoundation.org/resources/the-future-of-ageing

 

04- Herbert Rolden & Marieke van der Waal, Coordination of health care services in the Netherlands (Feb. 2012)

http://ifwj.org/e/archives/65

 

05- Coordination of health care services in the Netherlands

http://ifwj.org/e/wp-content/uploads/2012/07/Dutch-cure-and-care-Feb.-2012-F.pdf

 

 06- Tsao Foundation

http://tsaofoundation.org/

 

 07-International Longevity Centre Global Alliance

http://www.ilc-alliance.org/

 

 08-The Dutch National Care for the Elderly Programme

http://www.ilc-alliance.org/images/uploads/publication-pdfs/Dutch_National_Programme_for_elderly_care.pdf

 

09- Conference report - Integrated Care for Frail Older People

 http://www.ilc-alliance.org/images/uploads/publication-pdfs/Conference_report_-_Integrated_Care_for_Frail_Older_People.pdf

 10- The fate of the vulnerable elderly

http://www.ilc-alliance.org/images/uploads/publication-pdfs/The_frail_elderly_in_The_Netherlands.pdf

 

 11-Professor Paul Schnabel, Director of The Netherlands Institute for Social Research:

http://www.uu.nl/university/utrecht/en/utrechtacademicsandalumni/Pages/paulschnabel.aspx?refer=/university/utrecht/en/utrechtacademicsandalumni/paulschnabel

 

12-Prof. Dr. Betty Meyboom-de Jong

http://www.vnva.nl/index.php?option=com_content&task=view&id=168&Itemid=1

 

13-Depopulation and Ageing in Europe and Japan: The Hazardous Transition to a Labor Shortage Economy

http://www.globalaging.org/health/world/depopulationeuropejapan.htm

 

 14- Ageing populations: How the Dutch cope

http://www.oecdobserver.org/news/archivestory.php/aid/741/Ageing_populations:_How_the_Dutch_cope.html

 

15- TWENDY-ONE robot: help for an ageing population

http://asiaresearchnews.com/twendy-one-robot-help-for-an-ageing-population

 

 16-Vulnerabilidade social, individual e programática em idosos da comunidade: dados do estudo FIBRA, Campinas, SP, Brasil

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232012000800023

 

 17- Desigualdades no uso e acesso aos serviços de saúde entre idosos do município de São Paulo

http://www.scielo.br/pdf/rsp/v42n4/6846.pdf

 

 18- Saúde, bem-estar e envelhecimento: o estudo SABE no Município de São Paulo

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&%20pid=S1415-790X2005000200005

 

19-Cuidados de longa duração para a população idosa : um novo risco social a ser assumido?

http://www.ipea.gov.br/agencia/images/stories/PDFs/livros/livro_cuidados.pdf

 

20- Ageing, Human Rights and Public Policies

http://social.un.org/ageing-working-group/documents/ECLAC_en_HR%20and%20public%20policies.pdf

 

21-Everyone wants to get old, nobody wants to be old

http://www.ilc-alliance.org/images/uploads/publication-pdfs/Conference_report_-_Integrated_Care_for_Frail_Older_People.pdf

 

22-Integrating health and social care from an international perspective

http://www.ilc-alliance.org/images/uploads/publication-pdfs/Integrating_health_and_social_care_from_an_international_perspective.pdf

 

23-IMPROVING CARE FOR PEOPLE WITH LONG-TERM CONDITIONS. A review and international frameworks.

http://www.improvingchroniccare.org/downloads/review_of_international_frameworks__chris_hamm.pdf

 

 

 

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